ARTIGO DE REVISÃO

 

Hepatite alcoólica aguda - Artigo de revisão

Acute alcoholic hepatitis - Literature review

 

Luís Matos^a,b,∗, Paulo Batista^b, Nuno Monteiro^b, Pedro Henriques^b e Armando Carvalho^a

^aFaculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal

^bServiço de Medicina Interna I, Centro Hospitalar Tondela-Viseu E.P.E., Viseu, Portugal

^*Autor para correspondência

 

RESUMO

A hepatite alcoólica aguda é uma condição de difícil diagnóstico, em relação com o seu pleomorfismo clínico, associado, por vezes, apenas a discretas alterações analíticas, muitas vezes presentes em doentes com história de consumo abusivo de bebidas alcoólicas. Os autores pretendem fazer uma revisão teórica dos conceitos mais atuais no que diz respeito a diagnóstico e terapêutica desta entidade potencialmente fatal.

Palavras-Chave: Hepatite alcoólica aguda; Doença hepática alcoólica; Biopsia hepática

 

ABSTRACT

Acute alcoholic hepatitis is an often misdiagnosed condition, which relates to its multiple clinical manifestations, in association with mild analytical changes, often present in patients with significant history of alcoholic consumption. The authors intend to review the current knowledge about the diagnosis and treatment of this potentially fatal disease.

Keywords: Acute alcoholic hepatitis; Alcoholic liver disease; Liver biopsy

 

Introdução

O espectro da doença hepática alcoólica (DHA) é bastante variável, mesmo dentro do seu continuum evolutivo que engloba a esteatose, a esteato-hepatite e a cirrose hepática.

A esteato-hepatite alcoólica é um paradigma desse facto, pois cursa, desde formas ligeiras e apenas diagnosticáveis histologicamente, até um quadro clínico grave, com prognóstico sombrio por falência hepática aguda, que se designa por hepatite alcoólica aguda (HAA)¹.

A sua patogenia envolve a agressão hepática efetuada pelo álcool, através da sua metabolização em acetaldeído, formação de radicais livres de oxigénio, peroxidação lipídica e formação de adutos com proteínas e ácido desoxiribonucleico, associada a alteração da permeabilidade intestinal com passagem de endotoxinas para a circulação portal. Estes processos condicionam uma ativação das células de Kupffer e libertação de citocinas (TNF-a, IL-1, prostaglandinas, leucotrienos), aumento de expressão de moléculas de adesão e quimiocinas, levando ao recrutamento de leucócitos polimorfonucleares, com o desencadear de uma resposta imune local, cuja intensidade e autoperpetuação caracteriza a HAA¹.

A apresentação clínica desta entidade é muito variável. Talvez devido a esta variabilidade, a HAA tende a ser subvalorizada e subdiagnosticada pelos clínicos, apesar de estar associada a uma mortalidade significativa².

Apesar de vários relatos prévios de icterícia após episódios de consumo excessivo de álcool, o termo «HAA» só foi usado pela primeira vez por Beckett em 1961³.

Mais recentemente, o termo «aguda» passou a ser desencorajado, pois, na maior parte dos casos, representa uma exacerbação da doença crónica subjacente - a DHA⁴.

A incidência exata da HAA é desconhecida; numa coorte de 1604 doentes alcoólicos submetidos a biopsia hepática, era de 20%⁵. Na Dinamarca, estimou-se recentemente uma incidência anual de 46 casos/1 000 000 de habitantes homens e de 34/1 000 000 de habitantes mulheres, valores que tem apresentado uma tendência crescente⁶.

Diagnóstico

O quadro clínico típico da HAA caracteriza-se por icterícia de início súbito, febre, taquicardia, anorexia, náuseas, vómitos, ascite e hepatomegalia dolorosa, em indivíduos de ambos os sexos, com predomínio do sexo masculino, entre os 40 e os 60 anos, com história de abuso crónico de álcool (com uma média de ingestão superior a 100 g/d), com ou sem doença hepática já estabelecida. Geralmente, é precedida por episódios de consumo copioso de álcool (independentemente do tipo de bebida), frequentemente relacionados com situações de stress pessoal ou familiar, e podendo ocorrer mesmo após várias semanas de abstinência^7-10.

Nas suas formas mais ligeiras, pode cursar apenas com anorexia, náuseas e febrícula, sem sinais ou sintomas específicos de patologia hepática, mas, nas formas mais graves, rapidamente se instala um quadro de insuficiência hepática aguda, com encefalopatia, coagulopatia, hipertensão portal com hemorragia e falência multiorgânica, com uma mortalidade que chega aos 50-60%^8,11,12.

Os achados típicos de doença hepática ao exame físico geralmente são pouco sensíveis para detectar HAA. Pode ser auscultado um sopro na área hepática, tendo sido descrito entre 2 e mais de 50%, conforme as séries^13,14. A ocorrência de encefalopatia, circulação colateral no abdómen anterior, edemas, ascite, telangiectasias e fraqueza muscular proximal é comum a outras doenças hepáticas. No entanto, a presença de cada um destes sinais na HAA está independentemente associada a um risco aumentado de mortalidade após um ano¹⁵.

Na tabela 1 refere-se a frequência dos sinais e sintomas de hepatite alcoólica descritos na literatura.

 

 

De referir a emergência médica que é a síndrome de privação alcoólica, e que se pode desenvolver em doentes admitidos com HAA. Normalmente tem início 6 a 24h após a diminuição súbita do consumo, aumentando de intensidade até às 48-72 h4,16. Pode assumir a forma de delírio alcoólico subagudo (menos grave), ou de delírio alcoólico agudo ou delirium tremens, que pode evoluir para um quadro de desidratação intensa, mal epiléptico, colapso cardiocirculatório e morte^16,17.

Nas alterações laboratoriais, é de salientar a elevação das aminotransferases, com uma relação AST/ALT > 2. Uma relação AST/ALT > 3, especialmente em doentes sem cirrose, é altamente sugestiva de DHA. Normalmente, esta elevação não excede 500 UI/L na aspartato aminotransferase (AST) e 200 UI/L na alanina aminotransferase (ALT). Níveis superiores devem levar a considerar outra etiologia¹⁸.

Pensa-se que esta subida moderada das aminotransferases com predomínio da AST é causada pela redução da atividade hepática da ALT, devido à depleção de piridoxal 5’-fosfato (necessário para a síntese das aminotransferases, especialmente da ALT) causada pelo metabolismo oxidativo do álcool^7,8. É também característica do alcoolismo a elevação dos níveis de AST mitocondrial, em que podem estar envolvidos mecanismos alterados de regulação da translação proteica¹⁹.

Analiticamente, pode ainda estar presente leucocitose com neutrofilia, elevação da bilirrubina, creatinina e do international normalized ratio (INR). A subida da creatinina sérica é um sinal de mau prognóstico, pois normalmente precede a instalação de uma síndrome hepatorrenal.

Num doente com icterícia, ascite e história de consumo abusivo de bebidas alcoólicas, a combinação da elevação descrita das aminotransferases, uma bilirrubina total superior a 5 mg/dL, elevação do INR e presença de neutrofilia, deve sempre colocar-se à cabeça o diagnóstico de HAA, até prova em contrário^7,13.

A elevação da proteína C reativa também é comum e parece estar relacionada com a gravidade do quadro clínico²⁰.

Em todos os doentes admitidos por HAA devem ser excluídas infeções bacterianas, como pneumonia, peritonite bacteriana espontânea e infeções urinárias, através do estudo citobacteriológico do líquido ascítico, hemoculturas e urocultura^7,21.

A percentagem de transferrina deficiente em carbohidratos, no contexto de suspeita de HAA, pode ser útil para documentar o consumo de álcool²². Apesar de ter sido proposta como um dos marcadores mais fiáveis na deteção do consumo abusivo de álcool, apresenta algumas limitações, como o fato de os seus níveis serem significativamente mais baixos em situações de sobrecarga de ferro, estado comum na DHA²³.

O uso de um índice denominado AshTest, que engloba a idade, sexo, a2-macroglobulina, bilirrubina total, haptoglobina, apoliproteína A1, GGT e AST, tem uma sensibilidade de 80% e uma especificidade de 84% para o diagnóstico de esteato-hepatite alcoólica moderada a severa²⁴.

Embora não de uso corrente, a elevação sérica da citoqueratina-18 (o componente major dos corpos de Mallory), mas não da citoqueratina-19 (CYFRA 21.1), é característica da HAA²⁵.

A realização de biopsia hepática em quadros de HAA era controversa, dado ser um procedimento invasivo e com morbilidade significativa. Usava-se mais em protocolos de investigação ou quando o diagnóstico de hepatite alcoólica era evidente, mas o doente e/ou a família negavam terminantemente a ingestão de álcool. Normalmente, só é possível efetuar a biopsia por via transjugular, dadas as alterações na coagulação^7,8,26,27.

No entanto, as últimas recomendações da European Association for the Study of the Liver (EASL) claramente indicam a biopsia hepática como mandatória para o diagnóstico histológico de DHA. No entanto, dado ser um procedimento invasivo, deverá ser reservada para as situações mais graves de HAA - precisamente aquelas que poderão beneficiar de tratamento farmacológico, discutido mais à frente, e não isento de efeitos secundários - e também quando há suspeita da presença de outros cofatores que possam contribuir para o agravamento da doença⁴. Com efeito, é necessário ter presente que até 20% dos doentes com história de abuso de álcool apresentam uma causa secundária ou coexistente de doença hepática²⁶.

O diagnóstico histológico de esteato-hepatite alcoólica baseia-se no achado de fígado gordo com um quadro de esteatose predominantemente macrovesicular, acompanhado de infiltrado inflamatório e lesão hepatocitária. O infiltrado inflamatório está geralmente presente em focos lobulares dispersos, podendo atingir os espaços porta, constituído por neutrófilos, linfócitos, plasmócitos e macrófagos. A lesão hepatocitária mais frequente é a degenerescência em balão ou balonização dos hepatócitos. Normalmente, é mais proeminente na zona 3, onde se pode associar a fibrose perissinusoidal e outros hepatócitos esteatósicos. Outro achado histológico comum são os corpos de Mallory-Denk. A presença de colestase canalicular, proliferação ductular, lesões veno-oclusivas e necrose hialina esclerosante é muito sugestiva da etiologia alcoólica da esteato-hepatite²⁸.

Recentemente, foi relatada a utilidade de usar um corante imuno-histoquímico para K8/18, com vantagem de uma maior uniformização na interpretação das biopsias hepáticas para avaliar a gravidade da HAA, podendo produzir informação diagnóstica e prognóstica relevante²⁹.

A biopsia tem também a vantagem de permitir um estadiamento muito mais preciso da DHA.

A ecografia hepática deve ser efetuada em todos os doentes com suspeita de HAA. É útil para excluir obstruções das vias biliares, abcessos hepáticos e carcinoma hepatocelular, no diagnóstico diferencial da icterícia^7,21.

Foi também demonstrado que a HAA está associada com um aumento do diâmetro e do fluxo da artéria hepática, que pode ser medido através do modo doppler duplex³⁰.

A elastografia hepática transitória é um avaliador não invasivo da fibrose hepática. É efetuada com um transdutor de ultrassons, que, baseado na elastografia transitória unidimensional, consegue medir a velocidade de propagação, que está diretamente relacionada com a elasticidade hepática. É um método rápido, indolor, reprodutível e pouco dependente do operador³¹. Contudo, a elastografia pode não ser adequada na presença de esteato-hepatite, sobrestimando a presença de fibrose^32,33.

A tomografia axial computadorizada abdominal não é usada por rotina no diagnóstico da HAA. Não existem dados sobre nenhum tipo de imagem característica da HAA, usando este método de imagem, como também pode ser um fator de confusão ao revelar lesões pseudotumorais na forma de áreas com hipervascularização arterial, que poderão corresponder a focos de intensa hiperplasia regenerativa focal³⁴.

Alguns centros diferenciados efetuam a medição do gradiente de pressão venoso hepático, cujo aumento está associado a uma maior mortalidade³⁵.

Com interesse histórico, mas ainda possivelmente indicado em caso de dúvidas no diagnóstico ou dados contraditórios, refere-se o cintigrama hepato-esplénico com tecnécio 99m enxofre coloidal. O desvio do coloide para a medula óssea e para o baço é muito característico da HAA³⁶.

Classificação

Efetuado o diagnóstico, interessa avaliar a gravidade do quadro, para estabelecer o prognóstico e, fundamentalmente, para identificar os doentes que beneficiarão com o tratamento, descrito mais à frente³⁷.

Os sistemas de classificação mais utilizados são: a função discriminativa de Maddrey modificada (FDM)38,39, o score Model for End-stage Liver Disease (MELD)40, e o score de Glasgow da hepatite alcoólica (GAHS)41 (tabela 2).

 

Tabela 2

 

Outros sistemas propostos, mas menos usados, são o Índice Combinado da Universidade de Toronto¹⁵, o Modelo de Beclere⁴², o score do Liver Failure Group/University College London, que combina a determinação de dimetilarginina sérica com a medição da pressão portal, mas que carece ainda de validação⁴³, e o score ABIC, do grupo de Barcelona, que considera a idade, bilirrubina sérica, creatinina e INR⁴⁴.

A função discriminativa de Maddrey é o mais usado¹⁸. É o mais antigo, proposto em 1978, modificado por Carithers em 1989³⁹ e, mais tarde, revalidado numa reanálise dos dados de 3 grandes estudos⁴⁵.

Os doentes com FDM ≥32, sem tratamento, apresentam uma mortalidade de 75% nas primeiras 4 semanas, enquanto que aqueles com uma FDM < 32, apresentam uma mortalidade de 0%, com uma sensibilidade de 66,7% e especificidade de 61,5%. O ponto de corte com um valor de 32 foi mais uma vez confirmado num estudo retrospetivo de 5 anos, em que foram determinadas as curvas Receiver Operating Characteristic (ROC) da FDM para estudar a precisão deste índice na predição da mortalidade a curto prazo. A curva ROC com melhor Area Under the Curve (AUC), portanto, com melhor capacidade de discriminar os doentes com a maior probabilidade de morte nas primeiras 4 semanas, foi a calculada para uma FDM de 33⁴⁶.

O MELD tem uma acuidade pelo menos semelhante à da FDM, mas o seu cut off para discriminar os doentes com pior prognóstico ainda não é completamente consensual. Inicialmente, foi sugerido um score >11⁴⁷; outro estudo sugeriu que um score > 18 à admissão teria uma maior sensibilidade e especificidade⁴⁸. No entanto, valores de 19⁴⁹ e 21⁵⁰ foram também propostos como preditores de mortalidade aos 90 dias.

Quanto ao GASH, apesar de uma maior especificidade, tem uma sensibilidade substancialmente inferior para predizer a mortalidade a um e a 3 meses, comparativamente com o MELD e a FDM⁴¹.

Após a avaliação na admissão, a evolução dos doentes ao longo do tempo tem também relação direta com o prognóstico, como veremos mais à frente com o score de Lille. Uma subida de 2 pontos no score MELD na primeira semana é um fator preditivo, independente, de mortalidade⁴⁸.

A estratificação dos doentes em baixo e alto risco, considerando-se estes últimos os que apresentam uma FDM ≥32, ou um MELD ≥18, ou encefalopatia hepática, independentemente dos scores, permite decidir sobre a necessidade de instituição de terapêutica.

Tratamento

Em todos os doentes, as medidas nutricionais e de suporte são fundamentais.

A abstinência alcoólica é óbvia e obrigatória; melhora o prognóstico, as lesões histológicas, diminui a pressão portal, a progressão para a cirrose e melhora a sobrevivência em todas as fases da DHA. Após um episódio da HAA, não há «consumo seguro», sendo bastante provável a recidiva e/ou a evolução para cirrose, especialmente no sexo feminino¹⁸.

É frequente a desnutrição calórico-proteica em alcoólicos, bem como deficiências em vitaminas e minerais, como as vitaminas A e D, tiamina, folatos, piridoxina e zinco^51,52. Estas alterações devem ser identificadas e corrigidas, pois podem ter implicações no prognóstico. Há indicações de que a simples instituição de dieta entérica padrão de 2 000 kcal/d pode ser tão eficaz como a terapêutica médica e, inclusivamente, potenciar a eficácia desta última^53,54.

Nos doentes de alto risco, estão preconizadas outras terapêuticas.

Dada a natureza inflamatória da HAA, os anti-inflamatórios esteroides parecem ser uma terapêutica racional. De facto, na HAA, a administração de corticoides diminui os níveis de citocinas pró-inflamatórias, entre as quais a IL-8 e o TNF-a, para além de várias moléculas de adesão intracelular^55,56. Esta diminuição parece ser consequência do aumento da expressão de uma proteína designada Glucocorticoid-Induced Leucine Zipper (GILZ), que inibe francamente a via do fator nuclear kB e a ativação de monócitos e macrófagos em resposta ao LPS⁵⁷.

A administração de corticoides tem sido a terapêutica mais estudada na HAA, mas nem por isso é livre de controvérsia. Nos últimos 40 anos, foram publicados 13 estudos acerca da administração de prednisolona na HAA; contudo, a maioria era de pequena dimensão e com populações heterogéneas. A mais recente meta-análise mostra que a administração de prednisolona (40 mg/d durante 4 semanas) se revelou benéfica em termos de redução da mortalidade dos doentes com FDM ≥32 e/ou com encefalopatia⁵⁸. Esta situa-se em 65%, comparativamente aos 84,6% dos não tratados, representando, ainda assim, uma diminuição do risco relativo de morte em 30%, com um número necessário para tratar de apenas 5⁴⁵.

De salientar que a eficácia da prednisolona, na diminuição da mortalidade a curto prazo, não foi demonstrada em casos muito graves, podendo mesmo ser prejudicial. Com efeito, a existência de pancreatite, hemorragia digestiva, insuficiência renal ou infeção ativa foram critérios de exclusão nos estudos atrás mencionados. Foi sugerido que, com FDM > 54, a mortalidade é maior aquando do tratamento com corticoide⁵⁹.

Existem ainda doentes não respondedores aos corticoides, numa percentagem que pode chegar aos 40%. A decisão de suspender os corticoides pode ser tomada calculando ao sétimo dia o score de Lille, que se baseia nos valores de bilirrubina, albumina, tempo de protrombina, creatinina e idade do doente. Um score de Lille superior a 0,45 indica uma ausência de resposta aos corticoides e está associado a uma sobrevivência aos 6 meses inferior a 25% (http://www.lillemodel.com/score.asp?score=lillept)^4,6,60.

Uma meta-análise englobando os dados dos 5 estudos mais recentes com a utilização de corticoides dividiu os doentes em percentis do score de Lille, classificando-os em respondedores completos (0-0,16), respondedores parciais (0,17-0,56) e não respondedores (> 0,56). Demonstrou-se uma melhoria estatisticamente significativa da corticoterapia na sobrevida dos 2 primeiros subgrupos, pelo que poderá haver benefício em manter a terapêutica com corticoides mesmo com scores de Lille algo superiores ao cut-off determinado na validação inicial⁶¹.

Já antes tinha sido notado que uma diminuição precoce nos níveis de bilirrubina (definida simplesmente como um valor de bilirrubina ao sétimo dia inferior ao da admissão), em doentes tratados com prednisolona, era um fator de prognóstico independente⁶².

As alterações do fluxo portal (fluxo invertido ou alternante) nos doentes tratados com corticoides parecem também prever a mortalidade no primeiro ano, embora nenhuma alteração da conduta esteja recomendada em face destes resultados⁶³.

A pentoxifilina é um inibidor da fosfodiesterase, apresentando vários efeitos, entre os quais a diminuição da transcrição do TNF-a. A sua administração na dosagem de 400 mg tid mostrou também diminuir a mortalidade às 4 semanas, de 46 para 24%, especialmente por diminuição da incidência da síndrome hepatorrenal¹⁴. Infelizmente, a pentoxifilina não mostrou qualquer eficácia em doentes não respondedores aos corticoides⁶⁴.

Recentemente, foi descrito que a teofilina, um inibidor da fosfoinositídeo-3-cinase reconhecido pelo seu discreto efeito broncodilatador, mas também por aumentar a sensibilidade pulmonar aos corticoides no tratamento da bronquite crónica, poderá ter um efeito semelhante a nível hepático na HAA, pelo menos in vitro. Serão necessários estudos clínicos para avaliar se a teofilina terá potencial para diminuir a percentagem dos doentes não respondedores aos corticoides^65,66.

A utilização de outras terapêuticas com efeitos anticitocinas na HAA foi proposta com base nos mecanismos fisiopatológicos envolvidos. Embora exista um forte racional para o uso de terapêutica anti-TNF-a na HAA, há também uma base teórica para minimizar a inibição do TNFa, pois este desempenha um papel na regeneração dos hepatócitos, bem como na apoptose⁶⁷.

Num primeiro estudo, envolvendo pequeno número de doentes tratados com corticoide, o infliximab (anticorpo monoclonal quimérico anti-TNF-a) foi comparado com placebo, verificando-se uma diminuição significativa da FDM e dos níveis de citocinas (IL-1b, IL-6, IL-8, IFN-g) ao 28.◦ d no  grupo do infliximab, mas sem diferenças de mortalidade⁶⁸.

Foi tentada uma nova abordagem, desta vez com o dobro da dose de infliximab (10 mg/kg versus 5 mg/kg) associado ao corticoide, tendo este estudo sido suspenso por um aumento significativo da mortalidade, maioritariamente por um aumento das complicações infecciosas⁶⁹.

O etanercept é uma proteína de fusão composta pelo recetor humano para TNF-a e a porção Fc da IgG1. A administração (sem corticoide) de 25 mg em 6 tomas durante 3 semanas, em 26 doentes com HAA moderada a severa (MELD score ≥15), não revelou qualquer benefício na mortalidade às 4 semanas; pelo contrário, a mortalidade era claramente superior, aos 6 meses, no grupo do etanercept⁷⁰.

Devido à ausência de resultados positivos na maioria dos ensaios com infliximab e ao estudo com etanercept, o uso de inibidores do TNF-a deve permanecer restrito aos ensaios clínicos. Não há também dados suficientes que permitam sustentar a administração de terapêuticas combinadas^18,71.

Outras substâncias inibidoras do TNF-a que foram descritas em trabalhos preliminares são: talidomida, misoprostol, adiponectina e probióticos; estes devem ser considerados ainda sem interesse na prática clínica e não recomendado o seu uso¹⁸.

Foram ainda propostos outros fármacos para o tratamento da HAA, como a vitamina E, silimarina, outros antioxidantes, colchicina, propiltiouracilo, insulina associada a glucagon, esteroides anabolizantes, amlodipina e lecitina poli-insaturada, mas estes nunca demonstraram qualquer eficácia⁷².

A N-acetilcisteína isolada no tratamento da HAA não revelou qualquer eficácia^73,74; no entanto, a sua associação com corticoides revelou uma eficácia superior na redução da mortalidade a 28 d, comparativamente ao tratamento isolado com prednisolona. Isto poderá ser um indício de um mecanismo sinérgico entre os 2 fármacos^4,75.

Sendo a HAA grave um episódio, na maior parte das vezes, e insuficiência hepática aguda, foi depositada grande esperança no surgimento de sistemas de suporte hepático artificial extracorporal, como, por exemplo, a diálise com albumina - Single-Pass Albumin Dialysis (SPAD), o singlepass albumin dialysis, fractionated plasma separation and adsorption (Prometheus) e o Molecular Adsorbent Recycling System (MARS). A pouca experiência neste campo mostra melhorias significativas dos níveis de bilirrubina, creatinina, tempo de protrombina, encefalopatia, pressão arterial média, resistências vasculares sistémicas e débito cardíaco; contudo, ainda nenhum sistema de suporte artificial demonstrou qualquer diminuição da mortalidade comparado com a terapêutica médica (tratamento de suporte, corticoides ou pentoxifilina, quando indicados). Em consequência, os sistemas de suporte hepático artificial extracorporal não são recomendados por rotina em doentes com DHA descompensada^76-78.

Está também a ser aplicada a granulocitoferese em casos e HAA. Embora com resultados promissores, faltam ainda estudos comparativos e de maior dimensão⁷⁹.

O transplante hepático, outrora completamente proscrito na HAA, coloca-se agora como opção a considerar^80-82.

De salientar que a DHA é a segunda indicação mais frequente para transplante hepático a nível do mundo ocidental; apesar disso, 95% dos indivíduos com DHA terminal nunca são formalmente avaliados como candidatos. O requerido período de 6 meses de abstinência não prediz com exatidão as recaídas após esse período, e a verdade é que as sobrevivências são similares após transplante por DHA versus não alcoólica, as taxas de rejeição são semelhantes e a compliance no seguimento também. A existência de HAA no fígado explantado não piora o prognóstico^18,37,83-86.

De momento, pode-se então considerar o transplante hepático como uma alternativa viável no tratamento da HAA, especialmente em casos de: doença grave, tornando improvável a sobrevivência aos 6 meses; sem resposta ao tratamento médico; sem contraindicações para transplante; e quando seja possível uma avaliação psicossocial e familiar adequada⁸⁷.

O tratamento das complicações, como a ascite, encefalopatia, coagulopatia, hemorragia por varizes esofágicas e síndrome hepatorrenal não difere das outras etiologias de insuficiência hepática aguda⁸.

Na figura 1 propomos um algoritmo terapêutico baseado nas recomendações da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) e da EASL para a HAA, que achamos concordantes e complementares.

 

 

Conclusão

Uma vez que o diagnóstico clínico é muitas vezes difícil pelo pleomorfismo das formas de apresentação que, muitas vezes, se confundem com as da doença hepática de base (nomeadamente, com as suas complicações), o recurso a exames laboratoriais reveste-se de grande importância. No entanto, ainda não foi descoberto um marcador bioquímico suficientemente sensível e específico que permita afirmar ou infirmar a existência de HAA. A conjunção dos fatores clínicos e laboratoriais permite, geralmente, o diagnóstico desta condição; no entanto, o diagnóstico histológico através de biopsia hepática está recomendado nas formas graves da doença.

A ecografia abdominal é útil apenas para o diagnóstico diferencial, podendo haver no entanto aumento do diâmetro e fluxo da artéria hepática no doppler. A TAC não tem interesse no diagnóstico da HAA.

Após o diagnóstico, existem vários scores de classificação que podem ser úteis no estadiamento e prognóstico. Entre estes, os mais comummente utilizados são a função discriminante de Maddrey (FDM), o MELD e o score de Glasgow da hepatite alcoólica (GASH). Estes permitem ainda facilitar a decisão de início de terapêutica. Entre as diversas medidas terapêuticas estudadas, as mais uniformemente aceites são a corticoterapia, a pentoxifilina e o suporte nutricional. Todas as outras são ainda controversas e carecem de mais estudos que comprovem a sua eficácia. De salientar o papel do transplante hepático na HAA grave, caso seja possível fazer uma avaliação psicossocial e familiar adequada.

 

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Financiamento

Nenhuns a declarar.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

 

^*Autor para correspondência

Correio eletrónico: costamatos.luis@gmail.com (L. Matos).

 

Recebido a 28 de fevereiro de 2012; aceite a 19 de novembro de 2012