Revista Portuguesa de Clínica Geral

ANEXO V
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

No caso de se tratar de um relato de caso ou havendo fotografia(s) de doente(s), o seu manuscrito deve ser acompanhado por este documento. Sem ele o artigo não será aceite para apreciação. Em caso de dúvida, consulte as normas para apresentação de artigos à Revista Portuguesa de Clínica Geral (Rev Port Clin Geral 2010; …). Este formulário necessita apenas de ser preenchido pelo autor responsável pela correspondência com a revista.

O formulário deve ser enviado por correio postal para:

Director da Revista Portuguesa de Clínica Geral
Av. da República, 97-1º
1050-190 Lisboa

Identificação
correspondente
Declaração de consentimento informado

Eu, [coloque o nome completo] dou o meu consentimento para que estas informações sobre A MINHA PESSOA/MEU(MINHA) FILHO(A) OU TUTELADO/PARENTE [marque a descrição correcta], relativas ao assunto supracitado apareçam na Revista Portuguesa de Clínica Geral (RPCG), uma publicação da Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral (APMCG).Vi e li o material a ser submetido à Revista.

Compreendo o seguinte:

  1. As informações serão publicadas sem o meu nome anexado e, quer a RPCG, quer a AMPCG farão o melhor possível para assegurar o meu anonimato. Compreendo, no entanto, que o anonimato completo não pode ser garantido. É possível que alguém em algum lugar possa me identificar (talvez, por exemplo, alguém que cuidou de mim se fiquei internado no hospital ou algum de meus familiares).
  2. O texto do artigo será revisto com relação ao estilo de redacção, gramática, coerência e extensão.
  3. As informações podem ser publicadas na RPCG, que é distribuída principalmente a médicos, mas também pode ser vista por pessoas leigas.
  4. As informações também serão colocadas no sítio da Internet da RPCG.
  5. As informações também podem ser usadas por completo ou em parte em outras publicações e produtos publicados pela Associação Portuguesa de Clínica Geral (APMCG), ou por outras editoras para as quais a APMCG licencie o seu conteúdo. Isto inclui publicações impressas, em formatos electrónicos ou quaisquer outros formatos que possam ser usados pela APMCG ou seus licenciados, agora ou no futuro. Em especial, as informações podem aparecer em edições locais da RPCG ou em outros periódicos ou publicações estrangeiras.
  6. A APMCG não permitirá o uso das informações em propagandas ou embalagens, ou que estas sejam usadas fora de contexto.
  7. Poderei revogar o meu consentimento a qualquer momento antes da publicação, mas uma vez que as informações tenham sido comprometidas para a publicação, não será mais possível revogar o consentimento.

Local: Data: / /

 

Assinatura: ________________________________________